ПРИЛОЖЕНИЕ А.1
(обязательное)
ФОРМУЛЯР ИСПЫТАНИЯ СЗО ИТ
«__»________ 200 г.
1. Данные о СЗО ИТ:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Данные о дыхательном аппарате:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Данные об испытателе:
Ф.И.О. ____________________________________________________
Возраст _____________ Рост ________________________________
Стаж работы в пожарной охране, лет ________________________
Степень тренированности при высоких температурах __________
Таблица А. 1.1
| Медицинские показатели | До испытания | После испытания |
| Температура тела, oС | | |
| Частота сердечных сокращений, уд/мин | | |
| Артериальное давление, мм рт. ст. | | |
| Масса тела, кг | | |
| Потоотделение, кг | | |
4. Место и условия испытаний
Место испытаний: _____________________________________________
Температура воздуха, oС ___________________________
Давление в дыхательном аппарате, атм:
до испытания _________________________________________________
после испытания ______________________________________________
5. Запись наблюдений
Таблица А. 1.2
| Вид работы | Продолжительность работы, мин | Частота сердечных сокращений, уд/мин |
| . | . | . |
6. Страховщики
Таблица А. 1.3
7. Дополнительные данные:
СЗО ИТ ____________________________________ к работе подготовлена
дыхательный аппарат _______________________ к работе подготовлен
8. Результаты визуального осмотра СЗО ИТ после испытаний
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
9. Замечания испытателя по результатам работы в СЗО ИТ:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Испытатель: _________________________
(подпись) (Ф.И.О)
С руководством по эксплуатации СЗО ИТ и правилами техники безопасности ознакомлен
_________________________
(подпись) (Ф.И.О)
Заключение медицинского работника:
По состоянию здоровья испытатель ________________ годен для проведения испытаний.
_________________________
(подпись) (Ф.И.О)
Ответственный за ТБ:_________________________
(подпись) (Ф.И.О)
Руководитель испытаний:_________________________
(подпись) (Ф.И.О)
